Modulo di contatto completo per colloquio individuale

MODULO DI CONTATTO PER RICHIESTA DI APPUNTAMENTO

Gentile cliente,

troverà in questa pagina un modulo di contatto da compilare con i Suoi dati per la richiesta di un colloquio psicologico con me.

Le faccio presente che al momento opero quasi esclusivamente online.

Se vorrà indicare nelle note i giorni della settimana e le fasce orarie in cui, di massima, sarebbe per Lei preferibile fissare il nostro appuntamento, farò il possibile per tenerne conto, compatibilmente con la mia agenda.
La saluto con simpatia.
A presto.
Maria Michela Altiero

Richiesta di appuntamento per colloquio psicologico

Nome

Cognome

Luogo di nascita

Data di nascita ../../....

Domicilio fiscale (via/piazza)

Numero civico

Città

C.A.P.

Provincia (sigla)

Nazione di residenza

Cittadinanza

Se italiano/italiana residente all'estero precisare

con iscrizione all'AIRE

senza iscrizione all'AIRE

Codice fiscale

Indirizzo email

Numero di telefono

Tipo di appuntamento richiesto

Primo colloquio da 60 minuti

Primo colloquio da 45 minuti

Altro (precisare nelle note)

Note

Salvo opposizione del cliente, le informazioni contabili relative alle spese sanitarie vengono trasmesse all’Agenzia delle Entrate, tramite flusso telematico del Sistema Tessera Sanitaria, ai fini dell’elaborazione del mod.730/UNICO precompilato e risultano accessibili anche dai soggetti ai quali il cliente dovesse risultare fiscalmente a carico (coniuge, genitori, ecc.). L’opposizione all’invio dei dati (da rendere attraverso il punto in calce alla presente) non pregiudica la detrazione della spesa, bensì comporta esclusivamente che la fattura non venga inserita automaticamente nella dichiarazione precompilata. Letto quanto sopra, in merito alla trasmissione dei miei dati al Sistema Tessera Sanitaria:

Presto il consenso

Mi oppongo all'invio